Easterseals Florida, Inc

Thank you for your interest in this 9-week evidence-based early intervention support program. This free program facilitated by Easterseals is for expectant parents and caregivers of infants and babies, birth through 6-months old, in Hillsborough County. The focus of this interactive parent and baby group is to help parents promote healthy attachment with their baby and learning ways to support the developmental needs of your baby.

Completing the below intake will indicate your interest in enrolling in this 9- week interactive group program. Once submitted, a staff member will reach out to you regarding current locations/days/times.

Gracias por su interés en este programa de apoyo de intervención temprana basado en la evidencia de 9 semanas. Este programa gratuito, facilitado por Easterseals, está dirigido a futuros padres y cuidadores de bebés, desde el nacimiento hasta los 6 meses, en el condado de Hillsborough. El objetivo de este grupo interactivo para padres y bebés es ayudar a los padres a fomentar un apego saludable con su bebé y a aprender maneras de apoyar sus necesidades de desarrollo.

Al completar el formulario de admisión a continuación, indicará su interés en inscribirse en este programa grupal interactivo de 9 semanas. Una vez enviado, un miembro del personal se pondrá en contacto con usted para informarle sobre las ubicaciones, días y horarios actuales.

Grievance Policy and Consent

Confirmation

GRIEVANCE PROCEDURE Purpose: To providing a grievance procedure by which persons served, their families or guardians, can use to address program policies, complaints, violation of rights, or other concerns. At Easter Seals Florida, we always strive to provide quality services to our members and to our member families. A quality program provides for the filing of complaints and/or grievances in order to assure that appropriate and timely action is taken to address complaints.

Responsibility:

The Program Manager will ensure grievance procedures are known to the staff members and in turn, clients served and their families. Although informal resolution of program related problems is encouraged, the Program Manager recognizes that there may be problems requiring formal consideration and resolution.

Procedure:

1. Upon admission to services, families will be made aware of the grievance procedure. This procedure will be communicated in clear and understandable language to the person served, families and/or guardians. Staff are obligated to assist any participant with the writing and submission of a grievance, if such assistance is needed.

Grievances may be submitted in writing or verbally to the Program Manager (or to the AVP should the grievance be about the Manager or if the Manager is unavailable). They can also report their grievances to any other member. of management through our headquarters office at 2010 Crosby Way, Winter Park FL 32792 or via phone at (386) 255-4568. The recipient of the grievance will ensure the date the grievance is received and recorded/noted. The The Program Manager will respond to the grievance verbally and in writing, within five (5) days. If there is still no resolution, the grievance will be heard by the CEO’s designee, the Associate Vice President or Vice President of Programs. If resolution can still not be achieved, the grievance will be reviewed for final disposition by the CEO. All resolutions will be handled within 25 days of the initial date of the grievance.

2. In the event a client is not satisfied with the response they receive from the Chief Executive Officer, they will be notified to contact the State of Florida, Ombudsman at 1-800-96ABUSE.

3. This grievance outcome will be provided to the County contract manager, if requested, within five days of the request. Any grievance will be maintained in a secure manner (HIPAA compliant) as either a paper copy and/or electronic copy by Easterseals. The resolution to the grievance will also be included.

4. Easterseals prohibits any form of retaliation towards the person served, families or guardians who have filed a grievance or who participates in an investigation.

Responsabilidad:

El administrador del programa se asegurará de que los procedimientos de quejas sean conocidos por los miembros del personal y, a su vez, por los clientes atendidos y sus familias. Aunque se alienta la resolución informal de los problemas relacionados con el programa, el administrador del programa reconoce que puede haber problemas que requieran consideración y resolución formales.

Procedimiento:

1. Al momento de la admisión a los servicios, se informará a las familias sobre el procedimiento de quejas. Este procedimiento será comunicado en un lenguaje claro y comprensible a la persona atendida, familias y/o tutores. El personal está obligado a ayudar a cualquier participante con la redacción y presentación de una queja, si dicha asistencia es necesario. Las quejas pueden presentarse por escrito o verbalmente al Gerente del Programa (o al AVP si la queja tratarse del Gerente o si el Gerente no está disponible). También pueden reportar sus quejas a cualquier otro miembro de administración a través de nuestra oficina central en 2010 Crosby Way, Winter Park FL 32792 o por teléfono al (407) 629-4565. El destinatario de la queja se asegurará de la fecha en que se recibió y registró/anotó la queja. El Gerente del Programa responderá a la queja verbalmente y por escrito, dentro de los cinco (5) días. si aun no hay resolución, la queja será escuchada por la persona designada por el director ejecutivo, el vicepresidente asociado o el vicepresidente de Programas. Si aún no se puede lograr una resolución, el CEO revisará la queja para su disposición final.

2. Todas las resoluciones se manejarán dentro de los 25 días posteriores a la fecha inicial de la queja.

3.En caso de que un cliente no esté satisfecho con la respuesta que reciba del Director General, seran notificado para comunicarse con el Estado de Florida, Ombudsman al 1-800-96ABUSE.El resultado de esta queja se proporcionará al administrador de contratos del condado, si lo solicita, dentro de los cinco días posteriores a la pedido. Cualquier queja se mantendrá de manera segura (cumple con HIPAA) ya sea como una copia en papel y/o copia electrónica por Easterseals. También se incluirá la resolución del agravio.

4. Easterseals prohíbe cualquier forma de represalia hacia la persona servida, las familias o los tutores que hayan liderado una queja o que participa en una investigación.

I confirm I have read and acknowledge the Easterseals grievance procedure and consent to share information. / Confirmo que he leído y reconozco el procedimiento de quejas de Easterseals y consentimiento para compartir información.

Grievance Acknowledgement

I also acknowledge that I have understood the Easterseals Grievance Policy and it has been explained to me by the Incredible Years Program Manager. I understand my rights along with the procedures involved if I need to file a grievance.

También reconozco que he entendido la Política de Quejas de Easterseals y que el Programa Años Increíbles me la ha explicado. Gerente. Entiendo mis derechos junto con los procedimientos involucrados si necesito presentar una queja.

Media Release

As a parent or guardian of a child under the age of 18 or a caregiver or an authorized representative of an adult participating in Easterseals Florida’s programs, services and/or events, I hereby authorize Easterseals Florida, including its employees, agents, and representatives, to create, use, and share any narratives, depictions, photographs, film, audio-visual content, sound recordings, or testimonials involving the child/client named above. These materials may be used for purposes such as illustration, public awareness, broadcast, testimonial, or other communications related to the mission and work of Easterseals.

I understand that:

* These materials may be shared with the general public through Easterseals’ network of websites, social media platforms, printed materials, media outlets, and special events.

* Materials may include the child/client’s photo, video, first name, disability, personal story, and comments made by the client or parent/guardian/caregiver.

* Easterseals may copyright these materials and that I assign to Easterseals my child/client’s rights to these materials.

* Any use of the child/client’s protected health information (PHI), as defined by federal law (45 C.F.R. § 164.501), is authorized for the purposes outlined above.

To protect the child/client’s privacy:

* Only the first name and the geographic location of the Easterseals organization providing services will be used.

* Full names or exact addresses will not be publicly disclosed.

I understand that:

* This authorization is voluntary. Easterseals will not condition services, or funding on the completion of this form.

* I will not receive any form of compensation, now or in the future, for the use of these materials.

* I may revoke this authorization at any time, by submitting a written request to the President/CEO of Easterseals Florida. I understand that any information disclosed prior to the effective date of revocation may no longer be protected under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA).

* This release will remain in effect for ten (10) years from the date of my signature below.

* I may request a copy of this signed release for my records.

Additionally: Easterseals Florida staff may share media such as photos or videos internally (e.g., via text message) for internal approval before public use. This may involve the use or disclosure of protected health information. Such internal sharing will occur only with prior authorization from the parent, guardian, caregiver, authorized representative, or client, and will include only the information necessary for the intended review. By signing this form, you are providing this authorization.

Como padre, madre o tutor legal de un niño menor de 18 años, o como cuidador o representante autorizado de un adulto que
participa en los programas, servicios y/o eventos de Easterseals Florida, por la presente autorizo a Easterseals Florida, incluidos sus
empleados, agentes y representantes, a crear, usar y compartir cualquier narrativa, representación, fotografía, grabación de video,
contenido audiovisual, grabación de sonido o testimonio que involucre al niño/cliente mencionado anteriormente.

Estos materiales podrán utilizarse con fines de ilustración, concientización pública, transmisión, testimonio u otras comunicaciones
relacionadas con la misión y el trabajo de Easterseals.

Entiendo que:
* Estos materiales pueden compartirse con el público en general a través de la red de sitios web de Easterseals, plataformas de redes
sociales, materiales impresos, medios de comunicación y eventos especiales.
* Los materiales pueden incluir la fotografía, video, nombre de pila, discapacidad, historia personal y comentarios del niño/cliente o
del padre/madre/tutor/cuidador.
* Easterseals puede registrar derechos de autor sobre estos materiales y yo cedo a Easterseals los derechos del niño/cliente sobre
dichos materiales.
* Cualquier uso de información de salud protegida (PHI), según lo definido por la ley federal (45 C.F.R. § 164.501), queda autorizado
para los fines descritos anteriormente.

Para proteger la privacidad del niño/cliente:
* Solo se utilizará el nombre de pila y la ubicación geográfica de la organización de Easterseals que brinda los servicios.
* No se divulgarán públicamente nombres completos ni direcciones exactas.

Entiendo además que:
* Esta autorización es voluntaria. Easterseals no condicionará los servicios ni la financiación a la firma de este formulario.
* No recibiré compensación alguna, ahora ni en el futuro, por el uso de estos materiales.
* Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud escrita dirigida al Presidente/CEO de Easterseals
Florida. Entiendo que cualquier información divulgada antes de la fecha efectiva de la revocación podría dejar de estar protegida bajo
la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).
* Esta autorización permanecerá vigente por diez (10) años a partir de la fecha de mi firma.
* Puedo solicitar una copia de esta autorización firmada para mis registros

Adicionalmente:
El personal de Easterseals Florida puede compartir medios como fotos o videos internamente (por ejemplo, por mensaje de texto)
para aprobación interna antes de su uso público. Esto puede implicar el uso o divulgación de información de salud protegida. Dicho
intercambio interno solo ocurrirá con autorización previa del padre, madre, tutor, cuidador, representante autorizado o cliente, e
incluirá únicamente la información necesaria para la revisión prevista. Al firmar este formulario, usted otorga dicha autorización.

I understand that by signing below, I authorize the use of my child/client’s protected health information as described in this form.

Si hay algo de lo anterior que NO desea que se divulgue, escríbalo en el espacio a continuación:

Do Not Disclose

If there is something listed above that you DO NOT want disclosed, please write it in the box below:

Declaro que al firmar a continuación, autorizo el uso de la información de salud protegida de mi hijo/a o cliente conforme a lo descrito
en este formulario.

Permission to Participate

I understand this is a 9- week program and give my permission to participate in the Incredible Years Program. I will follow all the guidelines set by the members of staff.

Entiendo que este es un programa de 14 semanas y doy mi permiso para participar en el Programa Años Increíbles.

I agree/ Estoy de Acuerdo I do not agree / No estoy de acuerdo

Permission to Share

I give my permission for the Incredible Years program manager to share, in verbal and written form, information about me/my child listed above. I know that this information will be kept confidential per HIPPA guidelines. My consent is valid for 18 months unless I revoke it sooner in writing. I know that I am granted permission to share necessary information with referring agencies or necessary parties as per the guidelines. This includes sharing information with our funder, CBHC, for demographics and outcome data.

Doy mi permiso para que el administrador del programa Incredible Years comparta, de forma verbal y escrita, la información sobre mí o mi hijo mencionada anteriormente. Sé que esta información se mantendrá confidencial según las pautas de HIPPA. Mi consentimiento es válido por 18 meses a menos que lo revoque antes por escrito. Sé que tengo permiso para compartir la información necesaria con agencias de referencia o partes necesarias según las pautas. Esto incluye compartir información con nuestro financiador, CBHC, para obtener datos demográficos y de resultados.

Old Confirmation

Responsibility:

Procedure:

Grievances may be submitted in writing or verbally to the Program Manager (or to the AVP should the grievance be about the Manager or if the Manager is unavailable). They can also report their grievances to any other member. of management through our headquarters office at 2010 Crosby Way, Winter Park FL 32792 or via phone at (407) 629-4565. The recipient of the grievance will ensure the date the grievance is received and recorded/noted. The The Program Manager will respond to the grievance verbally and in writing, within five (5) days. If there is still no resolution, the grievance will be heard by the CEO’s designee, the Associate Vice President or Vice President of Programs. If resolution can still not be achieved, the grievance will be reviewed for final disposition by the CEO. All resolutions will be handled within 25 days of the initial date of the grievance.

2. In the event a client is not satisfied with the response they receive from the Chief Executive Officer, they will be notified to contact the State of Florida, Ombudsman at 1-800-96ABUSE.

4. Easterseals prohibits any form of retaliation towards the person served, families or guardians who have filed a grievance or who participates in an investigation.

Authorization - Use of Disclose Protected Health Information Media and Testimonial Release for Child

We appreciate the fact that you would like to provide information, a testimonial or comment about your child’s experience or care received from us. With your permission and authorization we may use your child’s information in printed materials, on our web site, on social media we create (e.g. Twitter, Facebook, Instagram), and we may release it to the media. We may send text messages e.g. photos internally to other Easterseals Florida staff to obtain approval prior to use. Please understand this may involve the use or disclosure of information protected by federal health privacy law that requires your authorization first. We will use or disclose only information you authorize. We may respond to a comment you post on social media we maintain or thank you for your testimonial. If we respond or thank you we will not use or disclose any information you have not previously authorized. Any narratives, depictions, pictures, film, photographs, audio-visual or sound recordings or testimonials of your child made by Easterseals Florida or its respective employees and agents may be used by Easterseals Florida, and those acting with its permission, for the purpose of illustration, broadcast, or testimonial in connection with the work of Easterseals Florida and these materials may be released to the general public. You assign to Easter Seals Florida all of your child's rights to these materials. This form explains your authorization. Pleas\e use it to authorize Easterseals Florida to use or disclose your child’s information. We will give you a copy.

Information to be used or disclosed may include the following:

client’s photograph
client’s name (whole or part)
client’s story or testimonial
audio or video recording of client
comments written by client or guardian

Identification of persons to whom use or disclosure of the information described in Section 1 may be made The information described above may be used or disclosed to the general public who may view or read the information on materials created by or for Easterseals Florida including but not limited to photographs, videos, printed materials, web sites and social media.

Purpose

The purpose of this Authorization is to permit Easterseals Florida to use or disclose the information described in Section 1 for public relations and marketing purposes by publication in any medium it creates or is created on its behalf including but not limited to its web site, social media, social media web site, newsletters, printed materials and press releases. Easterseals Florida will not receive any payment or financial remuneration from anyone for use or disclosure of this information. The materials created by Easterseals Florida, its employees and agents are owned by Easterseals Florida. The materials do not need to be submitted to me for further approval.

Expiration Date of this Authorization This authorization shall be valid - unless I revoke it earlier in writing - for ten (10) years following the date of the authorization.

I understand

I may revoke this authorization at any time by giving Easterseals Florida notice of my revocation in writing to Rikesha Blake, Corporate Compliance Officer, 2010 Crosby Way, Winter Park, FL 32792
My revocation of this authorization will not apply to information used or disclosed as permitted by this authorization before I give Easterseals Florida written notice of my revocation.
Easterseals Florida may not condition my treatment or payment, enrollment or eligibility for benefits on whether I sign this authorization.
Information disclosed as permitted by this authorization may be re-disclosed by persons who receive it and is no longer protected by federal health information privacy law.
I have a right to request and receive a copy of this authorization.
I will not receive any payment or financial remuneration for the information I am authorizing Easterseals Florida to use and disclose by this authorization. I understand this Authorization to Use or Disclose Protected Health Information for Testimonials and Social Media, signed it voluntarily and received a copy.

PROCEDIMIENTO DE QUEJAS Objetivo: A proporcionar un procedimiento de queja por el cual las personas atendidas, sus familiares o tutores, puedan utilizar para atender políticas del programa, quejas, violación de derechos u otras inquietudes. En Easter Seals Florida, siempre nos esforzamos por brindar servicios de calidad a nuestros miembros y a las familias de nuestros miembros. Un programa de calidad prevé la formación de quejas y/o quejas para asegurar que se tomen las medidas apropiadas y oportunas para abordar las quejas. Responsabilidad: El administrador del programa se asegurará de que los procedimientos de quejas sean conocidos por los miembros del personal y, a su vez, por los clientes atendidos y sus familias. Aunque se alienta la resolución informal de los problemas relacionados con el programa, el administrador del programa reconoce que puede haber problemas que requieran consideración y resolución formales. Procedimiento: Al momento de la admisión a los servicios, se informará a las familias sobre el procedimiento de quejas. Este procedimiento será comunicado en un lenguaje claro y comprensible a la persona atendida, familias y/o tutores. El personal está obligado a ayudar a cualquier participante con la redacción y presentación de una queja, si dicha asistencia es necesario. Las quejas pueden presentarse por escrito o verbalmente al Gerente del Programa (o al AVP si la queja tratarse del Gerente o si el Gerente no está disponible). También pueden reportar sus quejas a cualquier otro miembro de administración a través de nuestra oficina central en 2010 Crosby Way, Winter Park FL 32792 o por teléfono al (407) 629-4565. El destinatario de la queja se asegurará de la fecha en que se recibió y registró/anotó la queja. El Gerente del Programa responderá a la queja verbalmente y por escrito, dentro de los cinco (5) días. si aun no hay resolución, la queja será escuchada por la persona designada por el director ejecutivo, el vicepresidente asociado o el vicepresidente de Programas. Si aún no se puede lograr una resolución, el CEO revisará la queja para su disposición final. Todas las resoluciones se manejarán dentro de los 25 días posteriores a la fecha inicial de la queja.En caso de que un cliente no esté satisfecho con la respuesta que reciba del Director General, seran notificado para comunicarse con el Estado de Florida, Ombudsman al 1-800-96ABUSE.El resultado de esta queja se proporcionará al administrador de contratos del condado, si lo solicita, dentro de los cinco días posteriores a la pedido. Cualquier queja se mantendrá de manera segura (cumple con HIPAA) ya sea como una copia en papel y/o copia electrónica por Easterseals. También se incluirá la resolución del agravio. 4. Easterseals prohíbe cualquier forma de represalia hacia la persona servida, las familias o los tutores que hayan liderado una queja o que participa en una investigación. Autorización: uso de medios de divulgación de información de salud protegida y divulgación de testimonios para niños. Agradecemos el hecho de que desee proporcionar información, un testimonio o un comentario sobre el desarrollo de su hijo. experiencia o cuidado recibido de nosotros. Con su permiso y autorización, podemos usar la información de su hijo en materiales impresos, en nuestro sitio web, en las redes sociales que creamos (por ejemplo, Twitter, Facebook, Instagram), y podemos darlo a conocer a los medios. Podemos enviar mensajes de texto, fotos internamente a otro personal de Easterseals Florida para obtener la aprobación antes de su uso. Por favor comprenda que esto puede implicar el uso o divulgación de información protegida por ley federal de privacidad de la salud que requiere su autorización primero. Usaremos o divulgaremos solo la información que usted autorizar. Podemos responder a un comentario que publique en las redes sociales que mantenemos o agradecerle su testimonio. Si respondemos no, le damos las gracias, no utilizaremos ni divulgaremos ninguna información que no haya autorizado previamente. Cualquier información que se usará o divulgará puede incluir lo siguiente: 1. fotografía del cliente 2. nombre del cliente (total o parcial) 3. historia o testimonio del cliente 4. grabación de audio o video del cliente 5. comentarios escritos por el cliente o tutor Identificación de las personas a quienes se les puede hacer uso o divulgación de la información descrita en la Sección 1 La información descrita anteriormente puede usarse o divulgarse al público en general que puede ver o leer el información sobre materiales creados por o para Easterseals Florida, incluidos, entre otros, fotografías, videos, materiales impresos, sitios web y redes sociales. Objetivo: El propósito de esta Autorización es permitir que Easterseals Florida use o divulgue la información descrita en la Sección 1 para fines de mercadeo y relaciones públicas mediante la publicación en cualquier medio que cree o sea creado en su nombre, incluidos, entre otros, su sitio web, redes sociales, sitio web de redes sociales, boletines informativos, materiales y comunicados de prensa. Easterseals Florida no recibirá ningún pago o remuneración financiera decualquier persona por el uso o divulgación de esta información. Los materiales creados por Easterseals Florida, sus empleados y los agentes son propiedad de Easterseals Florida. Los materiales no necesitan ser enviados a mí para más aprobación. Fecha de Vencimiento de esta AutorizaciónEsta autorización será válida, a menos que yo la revoque antes por escrito, durante diez (10) años a partir de la fecha de la autorización. Entiendo

1. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a Easterseals Florida de mi revocación por escrito. a Rikesha Blake, Oficial de Cumplimiento Corporativo, 2010 Crosby Way, Winter Park, FL 32792

2. Mi revocación de esta autorización no se aplicará a la información utilizada o divulgada según lo permitido por este autorización antes de dar a Easterseals Florida notificación por escrito de mi revocación.

3. Easterseals Florida no puede condicionar mi tratamiento o pago, inscripción o elegibilidad para bene cios a si firmo esta autorización.

4. La información divulgada según lo permitido por esta autorización puede ser divulgada nuevamente por las personas que la reciban. Y ya no está protegido por la ley federal de privacidad de la información de salud.

5. Tengo derecho a solicitar y recibir una copia de esta autorización.

6. No recibiré ningún pago o remuneración financiera por la información que estoy autorizando a Easterseals Florida para usar y divulgar por esta autorización. Entiendo que esta Autorización para usar o divulgar información de salud protegida para testimonios y Social Media, lo firmó voluntariamente y recibió una copia.

I confirm I have read and acknowledge the Easterseals grievance procedure, release of information and consent to share information including photos and reviews to interested parties. / En Español: Confirmo que he leído y reconozco el procedimiento de quejas de Easterseals, liberación de información y consentimiento para compartir información, incluidas fotos y reseñas, de las partes interesadas.

Old Do Not Disclose

If there is something that you do not want disclosed in the media or to the public, please let us know.

En Español: Si hay algo que no desea que se divulgue en los medios o al público, infórmenos.

Hold Harmless

Hold Harmless Agreement - The undersigned Participant/responsible relative/guardian, hereby consents to said Participants use of the facility, facilities equipment, and modes of transportation provided by Easterseals Florida and any third-party and releases its officials, agents, volunteers, employees, and/or any and all claims, demands, damages, costs, expenses, loss of services, actions and cause of actions, which could arise out of any act or occurrence, and particularly on account of person injury, sustained by the said Participant, while said Participant is on the premises of Easterseals Florida, facility, third-party facility or vehicle sponsored by Easterseals Florida. I also certify that I fully understand the nature of all the above statements.

Old Media Release

In order to continue showcasing the work we do at Easterseals, we sometimes use stories and photographs of the success of programs so others can benefit from the same service. This information may be gained through comments made on satisfaction surveys and service reviews or observations on improvements by our case managers or alternative program testing/methods. I authorize Easterseals Florida to use and disclose information described in the authorizations and consents information provided to publish information, a testimonial or comment about my/ my child’s experience or care received. This includes posting comments on social media and photos taken and maintained by or for Easterseals Florida. My authorization to use mine/ my child’s information extends to any person working on behalf of Easterseals Florida to create or maintain materials in any format that may include my child’s information, testimonial or comment including, but not limited to printed materials, websites and social media. I authorize Easterseals Florida to respond to any comment or testimonial I provide to the extent that its response does not use or disclose any protected health information other than the information described in this authorization.

En Español: Para continuar mostrando el trabajo que hacemos en Easterseals, a veces usamos historias y fotografías del éxito de los programas para que otros puedan beneficiarse del mismo servicio. Esta información se puede obtener a través de comentarios realizados en encuestas de satisfacción y revisiones de servicios u observaciones sobre mejoras por parte de nuestros administradores de casos o pruebas/métodos de programs alternativos. Autorizo a Easterseals Florida a usar y divulgar la información descrita en la información de autorizaciones y consentimientos proporcionada para publicar información, un testimonio o un comentario sobre mi experiencia o la atención recibida por mi hijo/a. Esto include publicar comentarios en las redes sociales y fotos tomadas y mantenidas por o para Easterseals Florida. Mi autorización para usar la información mía o de mi hijo se extiende a cualquier persona que trabaje en nombre de Easterseals Florida para crear o mantener materiales en cualquier formato que pueda incluir información, testimonios o comentarios de mi hijo, incluidos, entre otros, materiales impresos, sitios web y redoes sociales. . Autorizo a Easterseals Florida a responder a cualquier comentario o testimonio que brinde en la medida en que su respuesta no use ni divulgue ninguna información de salud protegida que no sea la información descrito en esta autorización.

Release of Information

Purpose: This information may be used or disclosed in connection with mental health treatment or healthcare treatment.

-Agencies/Providers-

By signing this form, I authorize Easterseals Florida, Inc. to disclose and/or obtain information such as medical records, service records, enrollment status, assessments, and other relevant documentation. This information may be shared via mail, phone, fax, video, or encrypted email for the purposes of coordinating services, improving wellbeing and outcomes, facilitating billing and reimbursement, and supporting continuity of care across providers.

I Understand the Following:

* Information will be treated as confidential in accordance with federal and state privacy laws.

* Information will not be shared with any person or agency not initialed below without my prior written consent, unless otherwise required or permitted by law.

* Information may be shared with other Easterseals Florida programs, services and/or departments.

* I may limit, deny, revoke, or change this authorization at anytime in writing. Such changes will not affect information shared before the change was made.

* This authorization will remain in effect for the duration of my child/client’s enrollment in any Easterseals Florida program unless I choose to change or revoke it in writing.

Authorization to Exchange Information: I authorize Easterseals Florida, Inc. and the persons/entity/agencies/providers below to exchange verbal and written information regarding myself/my child/adult client. This may include medical, behavioral, educational, service, therapy, or social service records. This exchange is for the purpose of providing, coordinating, or supporting services, and ensuring continuity of care.

Al firmar este formulario, autorizo Easterseals Florida, Inc. divulgar y/o obtener información como historiales médicos, registros de servicio, estado de inscripción, evaluaciones y otra documentación relevante. Esta información puede compartirse por correo, teléfono, fax, vídeo o correo electrónico cifrado con el fin de coordinar servicios, mejorar el bienestar y los resultados, facilitar la facturación y el reembolso, y apoyar la continuidad de la atención entre proveedores.

Entiendo lo siguiente:

· La información será tratada como confidencial de acuerdo con las leyes federales y estatales de privacidad.

· La información no será compartida con ninguna persona o agencia que no esté inicialada a continuación sin mi consentimiento previo por escrito, salvo que la ley requiera o permita lo contrario.

· La información puede compartirse con otros programas, servicios y/o departamentos de Easterseals Florida.

· Puedo limitar, negar, revocar o cambiar esta autorización en cualquier momento por escrito. Estos cambios no afectarán a la información compartido antes de que se hiciera el cambio.

· Esta autorización seguirá vigente durante la duración de la inscripción de mi hijo/cliente en cualquier programa de Easterseals Florida a menos que decida cambiarlo o revocarlo por escrito.

Autorización para intercambiar información:

Autorizo a Easterseals Florida, Inc. y a las personas/entidades/agencias/proveedores que pongo en las iniciales a continuación a intercambiar información verbal y escrita sobre mí/mi hijo/cliente adulto. Esto puede incluir registros médicos, conductuales, educativos, de servicios, de terapia o de servicios sociales. Este intercambio tiene como objetivo proporcionar, coordinar o apoyar servicios y garantizar la continuidad de la atención.

Agency1/Agencia1

Agency2/Agencia2

Agency3/Agencia3

Consent to Bill

I authorize Easterseals Florida, Inc. to release any medical, billing, or other relevant information to my insurance carrier(s), including private health insurance, Medicare, Medicaid, or other public insurance programs, as necessary to process claims for services rendered.

Autorizo Easterseals Florida, Inc. para facilitar cualquier información médica, de facturación u otra información relevante a mi(s) aseguradora(s), incluyendo seguros privados, Medicare, Medicaid u otros programas públicos de seguro, según sea necesario, para tramitar reclamaciones por servicios prestados.

Not Applicable

Release of Information Signature

Parent/Guardian/Caregiver/Authorized Representative/Client Signature

Padre/Tutor/Cuidador/Representante Autorizado/Cliente (Firma)

Print Name

Parent/Guardian/Caregiver/Authorized Representative/Client Name

Padre/Tutor/Cuidador/Representante Autorizado/Nombre del Cliente (Impreso)

Relationship to Client/Relación con el cliente menor o adulto

Parent/Padre Legal Guardian/Tutor Legal Caregiver/Cuidador Authorized Representative/Representante Autorizado Self/Yo

Date Signed

IY Baby Parenting Program

Request Signature

Entiendo lo siguiente:

Autorización para intercambiar información: