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Autism Spectrum & Language Delays Parenting Program

Thank you for your interest in this 14-week evidence-based early intervention parenting program. We will focus on strengthening parenting competencies and fostering parent involvement in children’s school experiences to promote children’s academic, social, and emotional skills and reduce conduct problems. This free program facilitated by Easterseals is for parents of young children ages 2-5yo, in Hillsborough County, who are on the Autism Spectrum or with language delays. The focus of this interactive parent group is to help parents promote their children’s emotional regulation, social competence, language skills, school readiness, and their relationships with others. Completing the below intake will indicate your interest in enrolling in this 14- week interactive group program. Once submitted, a staff member will reach out to you regarding current locations/days/times.


Gracias por su interés en este programa de intervención para padres. Este programa basado en evidencia está dirigido a padres de niños pequeños de 2 a 5 años y tiene una duración de 14 semanas. Nos centraremos en fortalecer las habilidades parentales y fomentar la participación de los padres en la experiencia escolar de sus hijos para promover las habilidades académicas, sociales y emocionales de los niños y reducir los problemas de conducta. Este programa gratuito, facilitado por Easterseals, está dirigido a padres en el condado de Hillsborough, que se encuentran dentro del espectro autista o presentan retrasos en el lenguaje. El objetivo de este grupo interactivo para padres es ayudarlos a promover la regulación emocional, la competencia social, las habilidades lingüísticas, la preparación para la escuela y las relaciones interpersonales de sus hijos. Al completar el formulario de inscripción a continuación, indicará su interés en participar en este programa grupal interactivo de 14 semanas. Una vez enviado, un miembro del personal se comunicará con usted para informarle sobre las ubicaciones, los días y los horarios disponibles.
Parent Basic Information

PREFERRED LANGUAGE/ LENGUAJE PREFERIDO

Age of child who has autism diagnosis or is experiencing a language delay / Edad del niño que tiene diagnóstico de autismo o que presenta un retraso en el desarrollo del lenguaje.

HOUSEHOLD STRUCTURE

How often do you have the opportunity to engage with your child per week? / ¿Con qué frecuencia tienes la oportunidad de interactuar con tu hijo o hija a la semana?

HIGHEST LEVEL OF EDUCATION IN THE HOUSEHOLD/ NIVEL DE EDUCACION DE LA CABEZA DEL HOGAR

How did you hear about this program? / ¿Cómo te enteraste de este programa?

Which session would you like to register for? / ¿A qué sesión le gustaría inscribirse?

If the above sessions do not work for you or there is not one available, what is your preferred day/time? / Si las sesiones anteriores no funcionan para usted o no hay uno disponible, ¿cuál día/hora preferida?
Grievance Policy and Consent

GRIEVANCE PROCEDURE Purpose: To providing a grievance procedure by which persons served, their families or guardians, can use to address program policies, complaints, violation of rights, or other concerns. At Easter Seals Florida, we always strive to provide quality services to our members and to our member families. A quality program provides for the filing of complaints and/or grievances in order to assure that appropriate and timely action is taken to address complaints.

Responsibility:

The Program Manager will ensure grievance procedures are known to the staff members and in turn, clients served and their families. Although informal resolution of program related problems is encouraged, the Program Manager recognizes that there may be problems requiring formal consideration and resolution.

Procedure:

1. Upon admission to services, families will be made aware of the grievance procedure. This procedure will be communicated in clear and understandable language to the person served, families and/or guardians. Staff are obligated to assist any participant with the writing and submission of a grievance, if such assistance is needed.

Grievances may be submitted in writing or verbally to the Program Manager (or to the AVP should the grievance be about the Manager or if the Manager is unavailable). They can also report their grievances to any other member. of management through our headquarters office at 2010 Crosby Way, Winter Park FL 32792 or via phone at (386)255-4568. The recipient of the grievance will ensure the date the grievance is received and recorded/noted. The The Program Manager will respond to the grievance verbally and in writing, within five (5) days. If there is still no resolution, the grievance will be heard by the CEO’s designee, the Associate Vice President or Vice President of Programs. If resolution can still not be achieved, the grievance will be reviewed for final disposition by the CEO. All resolutions will be handled within 25 days of the initial date of the grievance.

2. In the event a client is not satisfied with the response they receive from the Chief Executive Officer, they will be notified to contact the State of Florida, Ombudsman at 1-800-96ABUSE.

3. This grievance outcome will be provided to the County contract manager, if requested, within five days of the request. Any grievance will be maintained in a secure manner (HIPAA compliant) as either a paper copy and/or electronic copy by Easterseals. The resolution to the grievance will also be included.

4. Easterseals prohibits any form of retaliation towards the person served, families or guardians who have filed a grievance or who participates in an investigation.


PROCEDIMIENTO DE QUEJAS Objetivo: A proporcionar un procedimiento de queja por el cual las personas atendidas, sus familiares o tutores, puedan utilizar para atender políticas del programa, quejas, violación de derechos u otras inquietudes. En Easter Seals Florida, siempre nos esforzamos por brindar servicios de calidad a nuestros miembros y a las familias de nuestros miembros. Un programa de calidad prevé la formación de quejas y/o quejas para asegurar que se tomen las medidas apropiadas y oportunas para abordar las quejas.

Responsabilidad:

El administrador del programa se asegurará de que los procedimientos de quejas sean conocidos por los miembros del personal y, a su vez, por los clientes atendidos y sus familias. Aunque se alienta la resolución informal de los problemas relacionados con el programa, el administrador del programa reconoce que puede haber problemas que requieran consideración y resolución formales.

Procedimiento:

1. Al momento de la admisión a los servicios, se informará a las familias sobre el procedimiento de quejas. Este procedimiento será comunicado en un lenguaje claro y comprensible a la persona atendida, familias y/o tutores. El personal está obligado a ayudar a cualquier participante con la redacción y presentación de una queja, si dicha asistencia es necesario. Las quejas pueden presentarse por escrito o verbalmente al Gerente del Programa (o al AVP si la queja tratarse del Gerente o si el Gerente no está disponible). También pueden reportar sus quejas a cualquier otro miembro de administración a través de nuestra oficina central en 2010 Crosby Way, Winter Park FL 32792 o por teléfono al (407) 629-4565. El destinatario de la queja se asegurará de la fecha en que se recibió y registró/anotó la queja. El Gerente del Programa responderá a la queja verbalmente y por escrito, dentro de los cinco (5) días. si aun no hay resolución, la queja será escuchada por la persona designada por el director ejecutivo, el vicepresidente asociado o el vicepresidente de Programas. Si aún no se puede lograr una resolución, el CEO revisará la queja para su disposición final.

2. Todas las resoluciones se manejarán dentro de los 25 días posteriores a la fecha inicial de la queja.

3.En caso de que un cliente no esté satisfecho con la respuesta que reciba del Director General, seran notificado para comunicarse con el Estado de Florida, Ombudsman al 1-800-96ABUSE.El resultado de esta queja se proporcionará al administrador de contratos del condado, si lo solicita, dentro de los cinco días posteriores a la pedido. Cualquier queja se mantendrá de manera segura (cumple con HIPAA) ya sea como una copia en papel y/o copia electrónica por Easterseals. También se incluirá la resolución del agravio.       

4. Easterseals prohíbe cualquier forma de represalia hacia la persona servida, las familias o los tutores que hayan liderado una queja o que participa en una investigación.


I also acknowledge that I have read the Easter Seals Grievance Policy attached to this application and it has been explained to me by Parenting Program Manager. I understand my rights along with the procedures involved if I need to file a grievance.

También reconozco que he entendido la Política de Quejas de Easterseals y que el Programa Años Increíbles me la ha explicado. Gerente. Entiendo mis derechos junto con los procedimientos involucrados si necesito presentar una queja.
Media Release

As a parent or guardian of a child under the age of 18 or a caregiver or an authorized representative of an adult participating in Easterseals Florida’s programs, services and/or events, I hereby authorize Easterseals Florida, including its employees, agents, and representatives, to create, use, and share any narratives, depictions, photographs, film, audio-visual content, sound recordings, or testimonials involving the child/client named above. These materials may be used for purposes such as illustration, public awareness, broadcast, testimonial, or other communications related to the mission and work of Easterseals.

I understand that:

* These materials may be shared with the general public through Easterseals’ network of websites, social media platforms, printed materials, media outlets, and special events.

* Materials may include the child/client’s photo, video, first name, disability, personal story, and comments made by the client or parent/guardian/caregiver.

* Easterseals may copyright these materials and that I assign to Easterseals my child/client’s rights to these materials.

* Any use of the child/client’s protected health information (PHI), as defined by federal law (45 C.F.R. § 164.501), is authorized for the purposes outlined above.

To protect the child/client’s privacy:

* Only the first name and the geographic location of the Easterseals organization providing services will be used.

* Full names or exact addresses will not be publicly disclosed.

I understand that:

* This authorization is voluntary. Easterseals will not condition services, or funding on the completion of this form.

* I will not receive any form of compensation, now or in the future, for the use of these materials.

* I may revoke this authorization at any time, by submitting a written request to the President/CEO of Easterseals Florida. I understand that any information disclosed prior to the effective date of revocation may no longer be protected under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA).

* This release will remain in effect for ten (10) years from the date of my signature below.

* I may request a copy of this signed release for my records.

Additionally: Easterseals Florida staff may share media such as photos or videos internally (e.g., via text message) for internal approval before public use. This may involve the use or disclosure of protected health information. Such internal sharing will occur only with prior authorization from the parent, guardian, caregiver, authorized representative, or client, and will include only the information necessary for the intended review. By signing this form, you are providing this authorization.


Como padre, madre o tutor legal de un niño menor de 18 años, o como cuidador o representante autorizado de un adulto que
participa en los programas, servicios y/o eventos de Easterseals Florida, por la presente autorizo a Easterseals Florida, incluidos sus
empleados, agentes y representantes, a crear, usar y compartir cualquier narrativa, representación, fotografía, grabación de video,
contenido audiovisual, grabación de sonido o testimonio que involucre al niño/cliente mencionado anteriormente.

Estos materiales podrán utilizarse con fines de ilustración, concientización pública, transmisión, testimonio u otras comunicaciones
relacionadas con la misión y el trabajo de Easterseals.

Entiendo que:
* Estos materiales pueden compartirse con el público en general a través de la red de sitios web de Easterseals, plataformas de redes
sociales, materiales impresos, medios de comunicación y eventos especiales.
* Los materiales pueden incluir la fotografía, video, nombre de pila, discapacidad, historia personal y comentarios del niño/cliente o
del padre/madre/tutor/cuidador.
* Easterseals puede registrar derechos de autor sobre estos materiales y yo cedo a Easterseals los derechos del niño/cliente sobre
dichos materiales.
* Cualquier uso de información de salud protegida (PHI), según lo definido por la ley federal (45 C.F.R. § 164.501), queda autorizado
para los fines descritos anteriormente.

Para proteger la privacidad del niño/cliente:
* Solo se utilizará el nombre de pila y la ubicación geográfica de la organización de Easterseals que brinda los servicios.
* No se divulgarán públicamente nombres completos ni direcciones exactas.

Entiendo además que:
* Esta autorización es voluntaria. Easterseals no condicionará los servicios ni la financiación a la firma de este formulario.
* No recibiré compensación alguna, ahora ni en el futuro, por el uso de estos materiales.
* Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud escrita dirigida al Presidente/CEO de Easterseals
Florida. Entiendo que cualquier información divulgada antes de la fecha efectiva de la revocación podría dejar de estar protegida bajo
la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).
* Esta autorización permanecerá vigente por diez (10) años a partir de la fecha de mi firma.
* Puedo solicitar una copia de esta autorización firmada para mis registros

Adicionalmente:
El personal de Easterseals Florida puede compartir medios como fotos o videos internamente (por ejemplo, por mensaje de texto)
para aprobación interna antes de su uso público. Esto puede implicar el uso o divulgación de información de salud protegida. Dicho
intercambio interno solo ocurrirá con autorización previa del padre, madre, tutor, cuidador, representante autorizado o cliente, e
incluirá únicamente la información necesaria para la revisión prevista. Al firmar este formulario, usted otorga dicha autorización.


I understand that by signing below, I authorize the use of my child/client’s protected health information as described in this form.

Si hay algo de lo anterior que NO desea que se divulgue, escríbalo en el espacio a continuación:

If there is something listed above that you DO NOT want disclosed, please write it in the box below:

Declaro que al firmar a continuación, autorizo el uso de la información de salud protegida de mi hijo/a o cliente conforme a lo descrito
en este formulario.


I understand this is a 14-week program and childcare is not provided. I give my permission to participate in the Autism Spectrum & Language Delays Parenting Program. I will follow all the guidelines set by the members of staff.

Doy mi permiso para participar en el Programa Años Increíbles para y seguiré todas las pautas establecidas por los miembros del personal. Entiendo que este es un programa de 14 semanas e implica grupos separados de niños y padres completados en conjunto, con un sesion en casa.

I give my permission for the parenting program manager to share, in verbal and written form, information about me/my child listed above. I know that this information will be kept confidential per HIPPA guidelines. My consent is valid for 18 months unless I revoke it sooner in writing. I know that I am granting permission to share necessary information with referring agencies or necessary parties as per the guidelines. This includes sharing information with our funder, CBHC, for demographics and outcome data.

Doy mi permiso para que el administrador del programa Incredible Years comparta, de forma verbal y escrita, la información sobre mí o mi hijo mencionada anteriormente. Sé que esta información se mantendrá confidencial según las pautas de HIPPA. Mi consentimiento es válido por 18 meses a menos que lo revoque antes por escrito. Sé que tengo permiso para compartir la información necesaria con agencias de referencia o partes necesarias según las pautas. Esto incluye compartir información con nuestro financiador, CBHC, para obtener datos demográficos y de resultados.


Hold Harmless Agreement - The undersigned Participant/responsible relative/guardian, hereby consents to said Participants use of the facility, facilities equipment, and modes of transportation provided by Easterseals Florida and any third-party and releases its officials, agents, volunteers, employees, and/or any and all claims, demands, damages, costs, expenses, loss of services, actions and cause of actions, which could arise out of any act or occurrence, and particularly on account of person injury, sustained by the said Participant, while said Participant is on the premises of Easterseals Florida, facility, third-party facility or vehicle sponsored by Easterseals Florida. I also certify that I fully understand the nature of all the above statements.
Release of Information


Purpose: This information may be used or disclosed in connection with mental health treatment or healthcare treatment.

-Agencies/Providers-



By signing this form, I authorize Easterseals Florida, Inc. to disclose and/or obtain information such as medical records, service records, enrollment status, assessments, and other relevant documentation. This information may be shared via mail, phone, fax, video, or encrypted email for the purposes of coordinating services, improving wellbeing and outcomes, facilitating billing and reimbursement, and supporting continuity of care across providers.

I Understand the Following:

* Information will be treated as confidential in accordance with federal and state privacy laws.

* Information will not be shared with any person or agency not initialed below without my prior written consent, unless otherwise required or permitted by law.

* Information may be shared with other Easterseals Florida programs, services and/or departments.

* I may limit, deny, revoke, or change this authorization at anytime in writing. Such changes will not affect information shared before the change was made.

* This authorization will remain in effect for the duration of my child/client’s enrollment in any Easterseals Florida program unless I choose to change or revoke it in writing.

Authorization to Exchange Information: I authorize Easterseals Florida, Inc. and the persons/entity/agencies/providers below to exchange verbal and written information regarding myself/my child/adult client. This may include medical, behavioral, educational, service, therapy, or social service records. This exchange is for the purpose of providing, coordinating, or supporting services, and ensuring continuity of care.


Al firmar este formulario, autorizo Easterseals Florida, Inc. divulgar y/o obtener información como historiales médicos, registros de servicio, estado de inscripción, evaluaciones y otra documentación relevante. Esta información puede compartirse por correo, teléfono, fax, vídeo o correo electrónico cifrado con el fin de coordinar servicios, mejorar el bienestar y los resultados, facilitar la facturación y el reembolso, y apoyar la continuidad de la atención entre proveedores.

 

Entiendo lo siguiente:

·         La información será tratada como confidencial de acuerdo con las leyes federales y estatales de privacidad.

·         La información no será compartida con ninguna persona o agencia que no esté inicialada a continuación sin mi consentimiento previo por escrito, salvo que la ley requiera o permita lo contrario.

·         La información puede compartirse con otros programas, servicios y/o departamentos de Easterseals Florida.

·         Puedo limitar, negar, revocar o cambiar esta autorización en cualquier momento por escrito. Estos cambios no afectarán a la información compartido antes de que se hiciera el cambio.

·         Esta autorización seguirá vigente durante la duración de la inscripción de mi hijo/cliente en cualquier programa de Easterseals Florida a menos que decida cambiarlo o revocarlo por escrito.

 

Autorización para intercambiar información:

Autorizo a Easterseals Florida, Inc. y a las personas/entidades/agencias/proveedores que pongo en las iniciales a continuación a intercambiar información verbal y escrita sobre mí/mi hijo/cliente adulto. Esto puede incluir registros médicos, conductuales, educativos, de servicios, de terapia o de servicios sociales. Este intercambio tiene como objetivo proporcionar, coordinar o apoyar servicios y garantizar la continuidad de la atención.



I authorize Easterseals Florida, Inc. to release any medical, billing, or other relevant information to my insurance carrier(s), including private health insurance, Medicare, Medicaid, or other public insurance programs, as necessary to process claims for services rendered.

Autorizo Easterseals Florida, Inc. para facilitar cualquier información médica, de facturación u otra información relevante a mi(s) aseguradora(s), incluyendo seguros privados, Medicare, Medicaid u otros programas públicos de seguro, según sea necesario, para tramitar reclamaciones por servicios prestados.

 

Parent/Guardian/Caregiver/Authorized Representative/Client Signature

Padre/Tutor/Cuidador/Representante Autorizado/Cliente (Firma)

Parent/Guardian/Caregiver/Authorized Representative/Client Name

Padre/Tutor/Cuidador/Representante Autorizado/Nombre del Cliente (Impreso)

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